Solicitud de ingreso Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.¡Bienvenido/a a Centro Mundial de Restauración Bethel Para empezar, ¿cuántos años tienes?*Menos de 18 añosEntre 18 y 60 añosMás de 60 añosTodas las anterioresNos interesa conocerte mejor, ¿cuál es tu sexo de nacimiento? *HombreMujerPrefiero no decirEstamos aquí para ti, desde cualquier lugar. ¿De dónde nos escribes? *Desde Costa RicaFuera del paísLa comunicación es clave. ¿Cuál es tu número de teléfono?* *Mantenernos en contacto es importante. ¿Tu correo electrónico?Comparte tu historia, ¿Cuál es tu condición de adicciones? *DependenciaAbstinenciaRecaída¿Qué tipo de sustancias estás utilizando actualmente? *AlcoholMedicamentos recetadosDrogas ilegales (por favor especifica cuál)Especificar las drogas ilegalesNos ayuda conocer la cantidad aproximada que usas. *OcasionalmenteDiariamenteVarias veces al día¿Cuántos años de consumo tienes? *Más de 3 añosMás de 7 añosMás de 12 añosMás de 20 años¿Familiares que han consumido? (puedes marcar varias opciones) *BisabuelosAbuelosPadresTíos¿Tienes seguro médico? *SíNoEn proceso¿Estás listo/a para el cambio? *Si, totalmenteEstoy considerándoloNo, completamente¿Por qué deseas unirte a Centro Mundial de Restauración Bethel? *¿Tienes familia o amigos que te apoyan? *Si, tengo apoyoAlgo de apoyoNo, tengo apoyoCentro Mundial de Restauración Bethel es un lugar Cristiano con hospedaje. Estás de acuerdo. *Si, estoy de acuerdoTengo preguntasNo, aún no¿Estás listo para una entrevista? *Lo antes posibleEn las próximas semanasNecesito tiempo para considerarlo cualquier unirte específicos? ¿Te interesa alguno de nuestros servicios específicos? *Internamiento con hospedajeRestauración personalRestauración de parejaRestauración FamiliarEnviar solicitud
